DATOS DEL SOLICITANTE

Fecha:

Tipo de Cliente:
Seleccione el Tipo de ClienteCliente NuevoCliente Actual

Tipo de Persona:
Seleccione el Tipo de PersonaPersona NaturalPersona Jurídica

Nombres:

Apellidos:

Departamento:
Seleccione el DepartamentoAmazonasAntioquiaAraucaAtlánticoBolívarBoyacáCaldasCaquetáCasanareCaucasChocoCórdobaCundinamarcaGuainíaGuaviareHuilaLa GuajiraMagdalenaMetaNariñoNorte de SantanderPutumayoQuindíoRisaraldaSantanderSucreTolimaValleVaupésVichada

Municipio:

Tipo de Servicio:
Servicio de TelevisiónServicio de InternetServicio de Telefonia Fija

Tipo de Televisión:
Seleccione el Tipo de TelevisiónSatelitalAnálogo/DigitalNinguno

Tipo de Internet:
Seleccione el Tipo de InternetInalámbricoCableadoNinguno

Si selecciono Tipo de Televisión: SATELITAL, por favor seleccione, cual tipo de Plan Satelital desea, de lo contario seleccione Ninguno.

Tipo de Plan:
Seleccione el Tipo de PlanPlan SuperTopPlan ArrunchisPlan Con todo los JuguetesNinguno

No. de Decos:
Seleccione la cantidad de Decos1 Deco2 Decos3 Decos4 DecosNinguno

Si selecciono Tipo de Internet Inalambrico / Cableado por favor seleccione el tipo de velocidad que desea, de lo contario seleccione Ninguno.

Megas de Internet:
Seleccione el Tipo de Velocidad2 Megas3 Megas5 Megas10 MegasNinguno

VIGENCIA DEL CONTRATO: 12 MESES.

Tipo de Documento:
Seleccione el Tipo de DocumentoC.C. (Cédula de Ciudadanía)C.E. (Cédula de Extranjería)NIT (Número de Identificación Tributaria)T.I (Tarjeta de Identidad)PP (Pasaporte)R.C. (Registro Civil)D.E. (Documento de Identificación ExtranjeroC.D. (Carnet Diplomático)T.E. (Tarjeta de Extranjería)N.E. (Nit de Extranjería

No. de Documento:

Departamento de Expedición:
Seleccione el Departamento de ExpediciónAmazonasAntioquiaAraucaAtlánticoBolívarBoyacáCaldasCaquetáCasanareCaucasChocoCórdobaCundinamarcaGuainíaGuaviareHuilaLa GuajiraMagdalenaMetaNariñoNorte de SantanderPutumayoQuindíoRisaraldaSantanderSucreTolimaValleVaupésVichada

Ciudad:

Correo Electrónico

Celular:

Sexo:
Seleccione su géneroHombreMujerOtro

Tipo de Inmueble:
Seleccione el tipo de InmuebleResidencialComercial

Tipo de Estrato:
Seleccione el tipo de EstratoEstrato 1Estrato 2Estrato 3Estrato 4Estrato 5Estrato 6Comercial

DIRECCIÓN DEL SERVICIO Y SUSCRIPTOR.

Dirección

Barrio

Tipo de Vivienda:
Seleccione el tipo de ViviendaUrbanaRuralOtro

Teléfono:

Observaciones

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